Реставрация зубов с эстетическими нарушениями - потерей цвета, изменениями формы, разрушениями или некачественными восстановлениями - является одной из наиболее востребованных рутинных процедур в практической стоматологии. Идеальным выбором в таких случаях сегодня является непрямое восстановление зубов с помощью керамических виниров. Однако керамические накладные виниры могут изменяться в цвете в зависимости от цвета отпрепарированных опорных зубов. Минимальное препарирование в сочетании с опаковым перекрытием опорных зубов позволяет воссоздать естественный оттенок сильно окрашенных зубов для создания натуральной глубины цвета керамических виниров.

Клинический успех минимально инвазивного препарирования под керамические виниры зависит от высокой точности оттискного материала, методики снятия оттиска и квалификации зубного техника. Материалы на основе поливинил-силоксанов (ПВС) продемонстрировали способность воспроизведения в оттиске мельчайших деталей при сложных реставрациях. Методика снятия оттиска также играет важную роль при эстетической реставрации. Для изготовления керамических виниров используют методику получения одно-этапного двухслойного оттиска с применением поливинилсилоксановых материалов в сочетании с ретракцией десны «двойной нитью».

В настоящем клиническом наблюдении описан пример эстетического восстановления фронтальных зубов с помощью керамических виниров с предварительным получением одноэтапного двухслойного оттиска.

Клинический случай

Пациент 22 лет с удовлетворительной гигиеной полости рта обратился по поводу измененного в цвете центрального резца 21 и цветового дефекта композитной реставрации на соседнем центральном резце 11 (Рис. 1). Пациент нуждался в восстановлении эстетики в переднем отделе и закрытии небольшой диастемы между передними резцами. Для восстановления формы и цвета зубов, а также для создания высокоэстетичного внешнего вида пациенту было предложено изготовление керамических виниров. Для анализа окклюзионных взаимоотношений с помощью альгинатного материала были сняты оттиски челюстей и изготовлены диагностические модели из синтетического гипса IV типа. Для корректного восстановления контура центральных резцов была выполнена восковая постановка.

На основе диагностической модели с восковой постановкой была изготовлена силиконовая матрица, которая служила ориентиром во время препарирования центральных резцов. Было проведено минимальное препарирование зуба 11 на глубину 0,3 мм, область препарирования находилась полностью в пределах границ эмали. Препарирование зуба 21 проводили на глубину 0,5 мм по всей вестибулярной поверхности. Различие в глубине препарирования зубов было сделано для компенсации серого оттенка одного из зубов. После препарирования проводили кислотную протравку зубов гелем 37% фосфорной кислоты в течение 15 секунд, после этого промывали и сушили. На зуб 21 нанесли адгезивную систему для методики тотального травления - ТЕСО (DMG, Германия), засвечивали в течение 20 секунд. Затем в области десневой трети коронки использовали композит А1 опак для маскировки серого оттенка. Отпрепарированные зубы затем полировали с помощью резиновых головок и готовили к снятию оттиска.

Для изоляции мягких тканей использовали методику двойного наложения ретракционных нитей. В зубодесневую бороздку укладывали широкую ретракционную нить и оставляли ее на 5 минут перед тем, как снять оттиск (Рис. 2). После первичного препарирования зубы были промыты водной струей и высушены. В соответствии с размером зубной дуги пациента подобрали оттискную ложку. При минимально инвазивном препарировании требуется снятие точного оттиска по соответствующей методике, иначе критические области будут отображены недостаточно четко. Так, выбор в пользу гидрофильного, в частности, поливинил-силоксанового материала является необходимым для точного отображения области препарирования. Кроме того, имеет смысл отдать предпочтение сэндвич-технике в связи с высокой точностью и качеством получаемого с ее помощью оттиска. Для получения адекватной консистенции оттискных материалов настоятельно рекомендуется использовать системы автоматического смешивания. Показано, что автоматическое смешивание поливи-нилсилоксановых материалов позволяет избежать пустот, устраняет риск контаминации компонентов материала и улучшает его физические свойства по сравнению с использованием материалов для ручного смешивания. В аппарат для автоматического смешивания (MixStar-eMotion, DMG) установили картридж с оттискным материалом Honigum-MixStar Putty (DMG) и использовали заложенную ранее программную настройку в соответствии с рекомендацией производителя.

Оттискная ложка была аккуратно наполнена гомогенной смесью материала Honigum-MixStar Putty (Рис. 3). Обратите внимание, что в первую очередь полностью заполняют концевые отделы ложки. Затем из пистолета поверх базового материала Honigum-MixStar Putty вносили корригирующий материал Honi-gum-Light (Рис. 4). Его следует наносить не только на область препарирования, но и по всей длине зубной дуги. Это позволит корректно восстановить на модели окклюзионное равновесие.

В это время удаляли ретракционную нить и одновременно наносили материал Honigum-Light на отпрепарированные зубы (Рис. 5). Заполненную ложку помещали в рот. После полного затвердевания материала оттиск извлекали изо рта и изучали (Рис. 6). Все детали минимального препарирования были воспроизведены (Рис. 7). При внимательном изучении было видно точное детальное воспроизведение границы препарирования. Помимо этого, точность материала ПВС была подтверждена на поперечном срезе (Рис. 8). Обратите внимание на проникновение материала Honigum-Light в зубо-десневую бороздку. Изготовили временные коронки с помощью Luxatemp (DMG) и отпустили пациента до следующего визита.

На основе полученных оттисков отлили модели из гипса IV типа (Рис. 9). Для зубов 11 и 21 были изготовлены керамические виниры толщиной 0,3 мм и 0,5 мм соответственно (Рис. 10). При следующем посещении удалили провизорные конструкции и провели примерку керамических виниров. В связи с высокой прозрачностью керамических виниров использовали примерочные пасты на основе глицерина. Для фиксации виниров выбрали прозрачный цемент для 11 и опак A3 для 21, чтобы замаскировать изменения цвета. После окончательного согласования конструкций с пациентом виниры зафиксированы на зубах. Реставрация с помощью адгезивной фиксации композитным цементом Vitique (DMG) обеспечила адекватный эстетический результат (Рис. 11).

Умение общаться с людьми необходимо не только тем, кто «работает психологом». С этой истиной, похоже, согласны все. Но не все понимают под выражением «умение общаться с людьми» то, что является, на мой взгляд, здесь самым важным.

А именно: результатом Вашего «умения общаться с людьми» всегда должна быть психотерапевтическая польза, приносимая Вами этим людям. Вот так-то.

И следует знать: чтобы общение с Вами оказывало на людей психотерапевтический эффект — Вам не обязательно быть этим самым психотерапевтом!

Но для этого, всё-таки, нужно научиться некоторым отработанным, почти доведённым до техники, способам, так сказать, «межличностного взаимодействия».

Один из них, который я Вам сегодня представляю, называется «Техника сэндвича» . Он прост как бутерброд с маслом, но не все знают, что от соблюдения нехитрых условий его приготовления зависит очень много.

По принципу сэндвича общение строится так: начало и конец его обязательно должны носить позитивный характер, а середина включать все негативные моменты (которые действительно необходимы).

А. Начать с хорошего.

В. Продолжить сложным и неприятным.

С. Закончить хорошим.

Казалось бы, что тут непонятного? В теории — всё понятно. Однако с практикой сложнее. На практике мы часто не задумываемся о том, что общение — это искусство и поэтому оно должно строиться по своим чётким законам.

На практике мы привыкли вот к чему. Мы следуем двум жёстким схемам. Либо:

1. устраиваем вечер «неприятных разговоров», год или месяц копя для этого вечера все «неприятные моменты».
2. Устраиваем скучный невыносимый дежурный «вечер комплиментов», не позволяя «плохому слову» сорваться с наших губ, и тем самым ещё больше готовя почву для последующего неприятного разговора, который неминуем.

Техника «сэндвича» как раз и позволяет нам не держать камень за пазухой с тем, чтобы потом в самый неожиданный момент не вывалить гору накопленных камней на голову ничего не подозревающего собеседника.

Эта техника исходит из аксиомы: человеку всегда есть что сказать другому человеку: и приятное, и неприятное. Причём «приятного» нужно говорить в удвоенном объёме. Именно тогда «неприятное» нормально усвоится, переварится и осознается.

Если Вы выберете стратегию «Я никого не ругаю, я со всеми в ладах» , то эта стратегия будет работать на Вас только до поры до времени. А потом Вы сорвётесь и заслужите репутацию непредсказуемого и неуравновешенного, а то и двуличного человека, который «мягко стелил», да жёстко потом пришлось спать...

Если, наоборот, Вы выберете стратегию «моя задача — указывать на недочёты, хвалят пусть льстецы» , то Ваш негатив скоро просто перестанут слушать, Вы будете вещать в пустоту. Так люди амортизируют неприятный для себя шум — перестают его слышать вообще. В итоге, своей критикой Вы также ничего не добьётесь.

Каждый акт общения должен быть выстроен по принципу сэндвича — кусок масла между двух кусков хлеба — чтобы ничего не испачкать, не посадить досадное жирное пятно, но чтобы было в итоге питательно и полезно.

Сначала Ваши попытки всегда действовать по этому принципу будут выглядеть несколько искуственно. Но потом Вы привыкнете к правилу сэндвича, что сразу отразится и на качестве Вашего общения.

Более того, люди будут вслушиваться в Ваши советы и критику, не переставая при этом считать Вас — самым душевным человеком из всего своего окружения.

Основная задача, стоящая перед практикующим врачом-стоматологом при восстановлении фронтальной группы зубов, заключается в передаче формы и цвета отсутствующих тканей зуба и получении высокоэстетичных реставраций.

Широко используемой группой материалов для этих целей сегодня являются композитные материалы.

Но, несмотря на очевидные преимущества композитных материалов (широкий выбор оттенков, рабочие характеристики, постоянное усовершенствование эстетических и прочностных свойств материалов) и при многообразии клинических ситуаций, применением только композитных материалов достичь оптимального эстетико-функционального результата не всегда представляется возможным.

Основная проблема возникает при восстановлении полостей большого объема (при отсутствии значительного объема дентина) и заключается в получении «серых», темных (прозрачных) реставраций. В большинстве случаев избежать этого и добиться хорошего эстетического результата позволяет использование материалов класса стеклоиономерных цементов (СИЦ) как самостоятельно для восстановления полостей, так и в сочетании с композитными материалами в «сэндвич-технике».

Материал был представлен на стоматологическом рынке компанией 3М ESPE в 1992 г.

За это время он приобрел чрезвычайно широкую популярность среди практикующих врачей-стоматологов и является одним из наиболее расходуемых материалов на клиническом приеме.

В рамках данной статьи мы остановимся на тех преимуществах

Vitremer ТМ, которые обеспечивают его применение при восстановлении фронтальной группы зубов, а также подробностях и особенностях «сэндвич-техники» в комбинации Vitremer ТМ с нанокомпозитом 3M ТМ ESPE ТМ Filtek ТМ Supreme на примере клиниче-ского случая.

Стеклоиономерная система тройного отверждения Vitremer ТМ объединяет в себе достоинства традиционных стеклоиономеров и полимерно-модифицированных систем двойного отверждения и не имеет недостатков одних и других.

Свойства Vitremer ТМ , объединяющие его с классом СИЦ

Vitremer ТМ относится к классу СИЦ, поэтому ему присущи все основные свойства традиционных (классических СИЦ), а именно:

• химическая адгезия к твердым тканям зуба, основанная на том, что карбоксилатные группы макромолекулы полиакриловой кислоты способны образовывать хелатные соединения с кальцием дентина, эмали и цемента;
• химическая адгезия к большинству материалов (композит, амальгама, сталь, золото, олово, платина и др.) за счет образования хелатных и водородных связей с различными субстратами;
• кариесстатический эффект (за счет содержания и выделения в окружающую среду ионов фтора);
• высокая биологическая совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу;
• минимальная усадка при отверждении, не формирующая напряжения в твердых тканях зуба;
• низкий модуль эластичности обеспечивает устойчивость материала к деформациям;
• коэффициент теплового расширения СИЦ максимально приближен к коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;
• высокая компрессионная прочность (прочность на сжатие), что позволяет использовать материал в «сэндвич-технике»;
• рентгеноконтрастность.

Вышеперечисленные свойства обеспечивают хорошую краевую стабильность СИЦ, снижают вероятность микроподтеканий по сравнению с другими пломбировочными материалами, включая композиты и компомеры. Это одно из важнейших преимуществ материалов данного класса, позволяющее применять их в наиболее критических участках реставраций.

Таким образом, группу СИЦ, к которым относится и Vitremer ТМ, можно назвать искусственным заменителем дентина.

Преимущества Vitremer ТМ по сравнению c традиционными и гибридными СИЦ двойного отверждения

1. Тройной механизм отверждения. Это позволяет вносить материал одной порцией при пломбировании обширных кариозных полостей (более 2 мм) с гарантией качественного отверждения всех участков реставрации в полном объеме даже без полимеризации. Следовательно, нет необходимости послойного внесения материала, что присуще гибридным СИЦ двойного отверждения. Это свойство значительно экономит рабочее время врача-стоматолога.

1) Световое отверждение полимерной матрицы происходит непосредственно во время полимеризации. Это позволяет уже в процессе наложения пломбы добиться высокой прочности, обеспечивает удобство в использовании, снижает возможность загрязнения, позволяет проводить механическую обработку и «сендвич-технику» в одно посещение в отличие от традиционных СИЦ.

2) Химическое отверждение полимерной матрицы обеспечивается содержанием в порошке микрокапсул с патентованной каталитической системой. При смешивании порошка с жидкостью капсулы разрушаются и происходит активация катализатора.

3) «Классическая» стеклоиономерная реакция отверждения характерная для всех стеклоиономеров. Длится она в течение суток. Происходит внутри прочного полимерного «каркаса». Стеклоиономерная реакция обеспечивает Vitremer ТМ химическую адгезию к твердым тканям зуба, биосовместимость, пролонгированное выделение фтора, а следовательно, высокое качество реставрации и уменьшение вероятности развития «рецидивного» кариеса.

Следует отметить, что подобных материалов в группе СИЦ не существует. Vitremer ТМ – это единственный СИЦ, в котором применена технология тройного отверждения.

2. Нулевая растворимость. Это свойство дает возможность применять материал как самостоятельный пломбировочный материал для постоянных реставраций, а также в методике открытого «сэндвича».

3. Высокая прочность , сравнимая с прочностью микрофильных композитов.

Прочность Vitremer ТМ аналогична гибридным СИЦ и выше по сравнению с СИЦ химического отверждения. Однако в случае восстановления полостей, несущих значительную окклюзионную нагрузку, требуется обязательное перекрытие поверхности Vitremer ТМ композитными материалами («сэндвич-техника»).

4. Эстетические свойства Vitremer ТМ хотелось бы подчеркнуть особенно, так как эти свойства определяют использование Vitremer ТМ при восстановлении фронтальной группы зубов. Vitremer ТМ прекрасно передает естественную опаковость дентина.

* Дентин в интактных зубах определяет их цвет за счет своей опаковости. Он придает зубам «живой» вид, создавая непрозрачную зону и не позволяя просвечивать темной полости зуба. Если представить, что природа создала бы зубы без дентина, только из одной эмали, то зубы выглядели бы серыми, прозрачными, «неживыми», а улыбка создавала бы впечатление пустоты, провала.

Эффект «серых», прозрачных зубов после пломбирования остается достаточно распространенным явлением. Связано это со следующими причинами:

• неправильный выбор цвета (тона) оттенка дентина композита;
• недостаточная опаковость оттенков дентина композита;
• недостаточная толщина оттенка дентина из композита;
• чрезмерное увлечение полупрозрачными и прозрачными оттенками композита.

Таким образом, с применением композита не всегда удается решить проблему «серости» зубов.

Свойство Vitremer ТМ передавать опаковость дентина особенно ценно при восстановлении обширных полостей, когда отсутствует большое количество дентина (например, обширные полости 3, 4 класса по Блэку, восстановление депульпированных зубов).

Оттенки Vitremer ТМ имеют яркий (нетемный) тон и создают опаковую непрозрачную подложку (основу), маскируя просвечивание темной полости зуба, что делает зуб ярким, «живым».

Цветовая гамма оттенков Vitremer ТМ, представленная в наборе, удобна в применении за счет своей универсальности. Это оттенки А3, А4, С2, С4, Pedo, Blue. Наиболее часто используемые оттенки А3, А4. При восстановлении светлых зубов оттенка А1, А2 по шкале Вита можно смешивать оттенки А3 с Pedo либо использовать самостоятельно оттенок Pedo (как в нижепредставленном клиническом случае).

Таким образом, Vitremer ТМ позволяет передать эстетику дентина по опаковости и по цвету. Последующим послойным нанесением композита полупрозрачных и прозрачных оттенков удается воссоздать прозрачность эмали зуба и получить высокоэстетичную реставрацию.

Обоснование «сэндвич-техники»

«Сэндвич-техника» – комбинация СИЦ и композита при восстановлении полостей.

СИЦ вносится до дентино-эмалевой границы, а сверху перекрывается композитом.

Обоснованность применения этой методики заключается в том, что недостатки одной группы материалов компенсируются преимуществами другой группы, а именно:

1. СИЦ Vitremer ТМ компенсирует основной недостаток композитов - полимеризационный стресс и усадку - за счет своей эластичности и большего (по сравнению с композитом) объема материала, вносимого в полость. Сам Vitremer ТМ не создает полимеризационного напряжения в тканях зуба. Таким образом, «сэндвич-техника» биологически оправданна, так как она позволяет повторить структуру коронковой части зуба, созданную природой: дентин - это СИЦ, эмаль - композит. Таким сочетанием удается максимально снизить полимеризационную усадку, стресс и возможное напряжение, что в дальнейшем определит стабильность краевого прилегания.

2. Недостаток Vitremer ТМ – недостаточную прочность – компенсирует композит. Vitremer ТМ недостаточно прочен по сравнению с микрогибридными и нанокомпозитами, прочность и истираемость его схожи с микрофильными композитами. Поэтому Vitremer ТМ нельзя использовать для восстановления участков, несущих значительную окклюзионную нагрузку (углы коронки, бугры, контактные пункты). В таких местах он будет быстрее истираться и откалываться. Таким образом, перекрывая Vitremer ТМ композитом, достигаем высокой прочности поверхности реставрации. Это позволяет использовать «сэндвич-технику» при восстановлении депульпированных зубов, т.е. на полостях с отсутствием большого количества твердых тканей.

3. Vitremer ТМ, в силу её химической структуры, невозможно отполировать до сухого зеркального блеска, что может привести со временем к изменению цвета реставрации (Vitremer ТМ со временем несколько желтеет). Цветостабильность и блеск поверхности реставрации - очень важные составляющие эстетики, особенно на фронтальной группе зубов. Достичь этого можно путем перекрывания Vitremer ТМ композитом.

Россия, Москва, ул. Смольная, 24/Д, Бизнес-центр Меридиан

Отари Хидирбегишвили - врач-стоматолог, Грузия, г. Тбилиси.
E-mail: [email protected]

Махвиладзе Галактион Бадриевич - врач-стоматолог, Грузия, г. Тбилиси

В начале 70-х годов ALAN WILSON разработал новый стеклоиономерный цемент (СИЦ) на основе известного силикатного цемента. С первыми СИЦ было трудно работать, они были очень чувствительны к водопоглощению и дегидратации. Материал получил истинное признание лишь в 1984 г. , когда стал поставляться на рынок в капсулах (Ketac Aplicap system, ESPE). Прошло некоторое время, прежде чем этот материал стали комбинировать с более прочным композитом. С применением так называемого «сэндвич метода» устранялись такие отрицательные качества композита, как сжатие, утечка и вторичный кариес. Впервые этот метод описал W.McLean в 1977 г. .

Однако традиционный сэндвичный метод имел много недостатков. Общая продолжительность такой реставрации значительно превышала время, затрачиваемое на амальгамовое восстановление. Время полного отверждения СИЦ (24 часа) – одна из основных причин, по которой клиницисты отказались от применения данного метода. Еще одним существенным недостатком было протравливание до конца не отвержденного СИЦ. Интенсивное высушивание приводило к разрушению цемента. Кроме того, связующие средства являлись водоотталкивающими веществами (гидрофобные средства), что не позволяло получить прочного связывания. Чаще всего проблемы возникали в контактных пунктах и касались окклюзионного износа композита и растворения СИЦ в месте соединения с композитом. Последнее было обусловлено длительным травлением, промыванием и особенно высушиванием СИЦ до нанесения композита. Поэтому пришлось модифицировать сэндвичный метод.

После препарирования полости сначала очищали дентин и протравливали эмаль, а затем наносили СИЦ, процедуру травления цемента можно было не выполнять, а сразу же начинать наносить связующее средство на СИЦ и протравленную эмаль. Затем, не дожидаясь затвердения цемента, сразу после нанесения связующего средства размещали композит. Преимуществом такого модифицированного сэндвичного метода является экономия времени и то, что не затвердевший полностью цемент может компенсировать полимеризационную усадку композита. Однако наибольшее преимущество заключается в том, что еще мягкий СИЦ не подвергается промыванию и высушиванию, чем обеспечиваются наилучшие условия для его отверждения и исчезновения цемента на границе раздела композит / СИЦ.

Модифицированный сэндвичный метод является очевидным достижением, обеспечивающим более высокое качество реставрации и экономию времени. Однако и этот метод имеет существенные недостатки. В первую очередь это связано с тем, что слой СИЦ находится под композитом и не имеет связи с окружающей средой, (закрытый сэндвич) . Как известно, СИЦ обладают противокариозным и минерализирующим эффектом за счет возникающего на продолжительное время довольно обширного потока ионов фтора. Однако СИЦ, находящийся под композитом, не проявит полностью свои профилактические свойства, связанные с выделением фтора, поскольку для этого необходимо восполнение запасов ионов фтора при применении фторсодержащих препаратов. Кроме того, поглощение воды СИЦ ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Выполнению этих важных условий, по сути дела, препятствовал слой композита, который полностью закрывал СИЦ.

Позднее был предложен метод открытого сэндвича – СИЦ перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения сверху композита со средой полости рта. Открытый сэндвичный метод является более надежным. Но, к сожалению, и этот метод имеет недостатки. В случае несоблюдения гигиены полости рта (т.е. низкое значение рН), некоторая часть СИЦ в течение нескольких лет может исчезнуть вследствие его растворения. Этому особенно способствует близость десневого сосочка и затрудненный доступ к апроксимальным поверхностям для полноценной гигиенической очистки.

Эти цементы содержат от 12% до 18% воды. В клинических условиях вода может поглощаться из дентина или слюны. Поглощение воды ведет к набуханию, которое может компенсировать сжатие материала. При отверждении, когда СИЦ не могут абсорбировать воду, они сжимаются на 3-4%. Коэффициент теплового расширения СИЦ примерно совпадает с коэффициентом расширения эмали и дентина, следовательно эти цементы имеют хороший показатель теплоизоляции. По прочности на изгиб и износоустойчивость СИЦ уступают композитам. Несмотря на то, что СИЦ имеют высокую биологическую совместимость, они все же обладают определенными недостатками, такими, как степень кислотности (рН), эмиссия небольших количеств алюминия, длительность созревания пломбы (24 часа), шероховатость поверхности, изменение цвета и т.д.

Одним же из наиболее важных достоинств СИЦ является то, что они в течение длительного времени выделяют фтористые соединения. Кроме фторидов выделяются и другие минералы, такие, как силикаты и ионы кальция, которые также участвуют в процессе минерализации. После созревания стеклоиономерные цементы могут снова поглощать фториды, а затем медленно их выделять. Это может происходить, например, при употреблении фторсодержащих зубных паст или пастилок. Таким образом СИЦ действуют, как резервуар фторидов. Именно этим фактором можно объяснить их бактериостатический и минерализирующий эффект, в результате которого не возникает рецидив кариеса. Следует отметить, что СИЦ могут вступать в химическую связь с твердыми тканями зуба за счет образования ионных и ковалентных связей между карбоксилатными группами полиакриловой кислоты с гидроксиапатитом. Связь дентина с коллагеном до сих пор не доказана. Заслуживают внимания и такие положительные свойства СИЦ, как хорошее краевое прилегание и минимальная усадка.

СИЦ состоит из двух компонентов – порошка и жидкости. Порошок состоит из кальций – алюминий – силикатного стекла с включением насыщенных фторидом кальция капелек. Жидкость состоит из дистилированной воды или одной из разновидностей поликарбоновой кислоты, которая содержит около 5% винной кислоты. После смешивания порошка и жидкости на первом этапе образуется карбоксилатный гель, чувствительный к влаге и высыханию. В случае первоначального попадания влаги увеличивается время связывания, уменьшается прочность и твердость СИЦ. Поэтому необходима защита посредством лаков или матриц. Если на этом этапе пересушить СИЦ, он становится матово – непрозрачным, растрескивается и не полностью связывается. Однако через несколько часов, когда ионы алюминия проникают в матрицу, образуя при этом водорастворимый кальций – алюминий –карбоксилатный гель, дальнейшее проникновение воды способствует окончательной стабилизации цемента. Все эти факторы необходимо учитывать клиницисту при работе с СИЦ.

Предпринимались попытки повысить прочность и износостойкость материала путем добавления металлов, таких, как серебро и амальгама. Однако это приводило к противоположному эффекту. Единственным преимуществом таких СИЦ является их высокая восприимчивость к рентгеновским лучам. К другим разработкам относятся СИЦ, укрепленные пластмассой (модифицированные пластмассой СИЦ) и «компомеры». Точное название последней группы - «модифицированные поликислотой пластмассы». Название указывает на то, что по сути это композиционные материалы, которым пытались придать свойства СИЦ. Однако и эти новые материалы не оправдали наших надежд. Ни один из этих материалов не мог непосредственно связаться со структурой зуба, а это означает, что нужна связующая система. Кроме того, компомеры отверждаются только под воздействием света. Механизм реакции сходен с механизмом для композитов: практически отсутствует кислотно-основная реакция. Исходя из этого компомеры прочнее СИЦ, но зато слабее композитов. Вызывает сомнение, достаточен ли такой уровень выделения фторидов для обеспечения защиты зубных тканей, поскольку величина эмиссии фторидов и их абсорбции определяются кислотно-щелочной реакцией. Необходимо отметить, что светоотверждаемые СИЦ более удобны в применении, но имеют неприятные побочные эффекты. Эти материалы вследствие водопоглощения значительно расширяются (до 5%), а полимеризационная усадка составляет 7%. Кроме того СИЦ светового отверждения имеют недостаточную глубину затвердевания слоев толщиной более 2 мм.

В последнее время появились модифицированные пластмассой СИЦ. Эти материалы отверждаются химически и не требуют воздействия света. Преимущество такого сочетания заключается в том, что стеклоиономерный компонент (кислота-основание), в отличие от светоотверждаемого варианта, приобретает свойство отверждаться должным образом. К положительным качествам таких цементов относятся высокая прочность, низкая растворимость и очень высокая сила связи. Данный материал особенно удобен для закрепления протезов с очень слабой ретенцией. Недостатком такого цемента является наличие в его составе материала НЕМА. Отсюда очень велика вероятность разбухания в результате абсорбции воды. Исходя из вышесказанного можно заключить, что далеко не все новшества являются достижением и что укрепленные пластмассой СИЦ приобретают все больше свойств композитов, а композиты – все больше и больше свойств СИЦ.

В течение 20 лет пользования стеклоиономер получил широкое признание, как пломбировочный материал. Несмотря на то, что за это время мы так и не смогли полностью устранить его недостатки и получить совершенный пломбировочный материал, СИЦ можно справедливо отнести к одному из первых в истории стоматологии «биомиметичных» пломбировочных материалов. Этому он обязан в первую очередь таким феноменальным свойствам, как выделение фторидов, реминерализация, бактериостатический эффект и полноценное химическое соединение с тканями зуба. Этими качествами не может «похвастаться» ни один современный пломбировочный материал. Однако надо найти новые способы для преодоления существенных недостатков этого материала и более рационально использовать его уникальные возможности. Поэтому хочу предложить свои разработки сэндвич – технологии, которые отличаются от ранее предложенных.

Прежде всего мне кажется неверным мнение авторов, которые считают одним из вариантов базовых подкладок сэндвич-технику. Под сэндвич-техникой обычно подразумевают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов. Общеизвестно, что для прокладок применяются специальные прокладочные СИЦ, а для сэндвич-техники – восстановительные СИЦ для реставрации коронок зубов.

Следует ли в данном случае называть базовой подкладкой постоянный пломбировочный материал, который заполняет полость до эмалево-дентинной границы и его количество больше или равно количеству композита? Важно отметить, что сэндвич-техника применяется не для защиты тканей зуба от токсического воздействия композита (разделительная функция), а, наоборот, как средство связывания композита с тканями зуба. Сэндвич-технику можно рассматривать как альтернативу адгезивной технике при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы и, следовательно, слой СИЦ, находящийся под композитной пломбой, нельзя считать прокладкой. Поэтому в данном случае более корректным будет определение – стеклоиономерная пломба, покрытая композитом.

Основной целью применения СИЦ при сэндвич-технике является его профилактическое действие, минерализирующий и бактериостатический эффект, надежная химическая связь с дентином, особенно в реставрациях, испытывающих повышенную окклюзионную нагрузку. Основной целью применения композита при сэндвич-технике является предотвращение таких недостатков СИЦ, как незначительная прочность, износоустойчивость и изменение цвета. Сэндвич - техника будет необходима до тех пор, пока клиницисты не будут иметь в своем арсенале совершенный пломбировочный материал. Сегодня же мы вынуждены комбинировать СИЦ и композит, которые успешно дополняют друг друга.

Основным достижением сэндвич-технологии является метод открытого и закрытого сэндвича. В начале статьи были отмечены недостатки обоих этих методов. Чтобы как-то компенсировать эти недостатки, хочу предложить метод полуоткрытого сэндвича (рис.1). Сущность метода заключается в том, что СИЦ сообщается с ротовой полостью при помощи маленького отверстия, проделанного в центре композита. Через это отверстие происходит как выделение ионов фтора, так и его последующее накопление при использовании фторсодержащих паст и пастилок, что позволяет рационально использовать профилактические свойства СИЦ. Основную окклюзионную нагрузку берет на себя композит, стирание же СИЦ в данном случае минимальное. Необходимо учитывать, что жевательная поверхность зуба является наиболее доступной и очищаемой с гигиенической точки зрения, что в какой-то степени предотвращает растворение СИЦ.

Однако в клинике возникают такие ситуации, когда необходим иной подход. Например, если в результате препарирования кариозных поражений, расположенных на жевательной и вестибулярной поверхностях моляра, отпрепарированные полости сообщаются между собой, в этой ситуации композитом покрывается жевательная поверхность до эмалево-дентинного соединения, а остальная полость заполняется СИЦ, который сообщается с окружающей средой полости рта. В данном случае можно вести речь о комбинированном сэндвич-методе.

Рис.1. Различные варианты сэндвич-техники.

Применение сэндвич-техники возможно:

1. При обширной потере зубных тканей с сохранившимся эмалевым краем.

2. При полостях большого размера, распространяющихся на цемент корня.

3. При замене пломб из амальгамы с недостаточной удерживающей конфигурацией полости.

4. При пломбировании некариозных дефектов и полостей выраженной минерализацией.

Особенно необходима эта методика, когда свод пульпарной камеры (дентинный мостик) представляет собой тонкую и упругую перегородку, иногда с признаками деминерализации. В пульпе при этом, как правило, отмечаются проявления очагового воспаления, а последствия полимеризационной усадки пломбировочного материала в подобной ситуации для нее особенно губительны.

В этой ситуации трудно гарантировать стабилизацию процесса, т.к. применение гидроксида кальция в качестве прокладки вызывает сомнение. Научно доказано, что гидроксид кальция является сильным основанием и его применение может привести к некрозу пульпы, а других лечебных прокладок, которые могли бы вызвать надежную минерализацию тканей зуба, пока не существует. Поэтому, если клиницист стремится избежать депульпации зуба, следует провести метод сэндвича. Хочу предложить методику, которая несколько отличается от вышерассмотренных и ее целесообразно назвать поздним сэндвичем. На первых этапах этого метода по возможности убираем распавшиеся ткани и покрываем всю полость СИЦ на шесть месяцев. При благоприятном течении процесса ткани зуба подвергаются минерализации за счет выделения СИЦ фтористых соединений. Диффузия фтора в ткани зуба вызывает не только их минерализацию, но и уменьшает проницаемость дентина, остановку или замедление остаточного кариеса, а также ухудшает условия жизнедеятельности микроорганизмов.

В отличие от метода закрытого сэндвича , отсутствие слоя композита способствует поглощению воды СИЦ, что ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Это очень важно, так как полимеризационная усадка материала может отрицательно повлиять на состояние пульпы зуба. Следует также отметить, что некоторые СИЦ, как например, 3М ТМ ЕSРЕ ТМ Ketac MoLar, способны не только выделять ионы фтора, но и абсорбировать их из зубных паст, жевательных резинок и т.д. с последующим их выделением в период снижения рН слюны.

По истечении этого срока при благоприятном течении процесса частично удаляем слой СИЦ и покрываем оставшуюся полость более прочным композитом. В данном случае метод позднего сэндвича можно рассматривать как профилактический, так и диагностический, позволяющий определить возможность сохранения пульпы зуба.

Промышленность, основываясь на последних достижениях, будет постоянно предлагать все новые и новые стоматологические материалы, и только через несколько лет после их применения станет ясно, насколько они удовлетворительны. Традиционные стеклоиономерные цементы еще не сказали своего последнего слова. Возможно, уже в скором времени появятся универсальные стеклоиономерные цементы или композиты, в результате чего отпадет необходимость использовать сэндвич-технику.

Пломбирование мезио-окклюзионно-дистальных полостей значительного размера, достигающих уровня и ниже уровня десны

Полости значительных размеров рекомендуется восстанавливать с помощью непрямых реставраций - онлэев, оверлэев, трехчетвертных коронок, а также металлокерамических конструкций. Прямые реставрации кариозных полостей такого типа являются одним из вариантов нестандартизированного лечения, считаются условными и выполняются по просьбе пациента.

Для восстановления полостей значительного объема рекомендуется использовать методики «открытой» или «закрытой сэндвич-техники». Выбор зависит от расположения границы придесневой полости (на уровне или ниже уровня десны), от индивидуальной гигиены, а также связан с уровнем кариесвосприимчивости данного пациента.

27.1. Методика «закрытого сэндвича».

Методика «сэндвич-техники» часто используется для укрепления ослабленных стенок и бугров депульпированных зубов, при восстановлении глубоких полостей, полостей значительного объема (мезио-окклюзионно-дистальных) (см. рис. 361).

Методика «закрытого сэндвича» подразумевает использование СИЦ в качестве базовой утолщенной подкладки и перекрытие его со всех сторон композиционным материалом. Толщина композита с окклюзионной и аппроксимальных поверхностей должна достигать 2 мм.

После подготовки полости, например, в случае депульпированного 2.6 зуба (рис. 343), небный канал препарируется под стекловолоконный штифт (рис. 344, 345). Штифт предварительно можно обработать плавиковой кислотой и силаном (керамическим праймером) либо обезжирить с помощью спирта.

Гибридный стеклоиономерный цемент, например «Vitremer», можно использовать для фиксации стекловолоконного штифта в канале и для создания «сэндвича».

Для фиксации штифта материал замешивается менее густо, вносится на каналонаполнителе в канал. Рекомендуется использовать «Vitremer» контрастного со штифтом цвета, например голубого (рис. 346).

Канал зуба можно предварительно обработать праймером (втереть, подсушить, светополимеризовать). При технических сложностях внесения праймера (невозможности его втирания и светополимеризации) канал промывается и слегка подсушивается, вносится СИЦ, фиксируется штифт, материал фотополимеризуется (рис. 347). Через 4 мин штифт обрезается, в полость зуба вносится праймер от СИЦ «Vitremer».

Приготовленный материал обычной консистенции из капсулы вносится в полость, причем кончик капсулы устанавливается на дно полости (рис. 348).

С помощью штопфера материал отжимается к матрице для создания более плотной контактной области (рис. 349 а).

Рис. 343. Депульпированный 2.6 зуб с временной пломбой.

Рис. 344. Небный канал подготавливается под стекловолоконный штифт.

Рис. 346. Фиксация штифта в канале на «Vitremer» голубого цвета.

Рис. 348. Внесение материала «Vitremer» в полость зуба.

Рис. 345. Примерка штифта в канале.

Рис. 347. Светополимеризация материала.

Рис. 349. Штопфером прижимают материал к матрице (а); светополимеризация материала (б).

Рис. 350. Контурирование окклюзионной поверхности и удаление с эмали остатков праймера.

Рис. 351. Удаление СИЦ с помощью цилиндрического бора (а); формирование широкого скоса для перекрытия композиционным материалом (б).

Рис. 352. Фиксация матрицы с помощью светоотверждаемого временного материала «Clip» (а); вид матрицы, зафиксированной материалом (б).

Рис. 353. Обработка гелем-кондиционером (а); внесение адгезивной системы (б).

Рис. 355. Восстановление пакуемым композитом аппроксимальной грани.

Рис. 356. Использование инструмента «LM-MultiHolder» для создания плотного контакта.

Рис. 358. Восстановление бугров,

Рис. 354. Внесение текучего композита.

Рис. 359. Шлифование и полирование реставрации.

Рис. 360. Окончательный вид реставрации.

СИЦ можно прижать и с помощью светового конуса «Light-Tip» (Denbur), укрепленного на лампе (рис. 349 б).

После светополимеризации и затвердевания материала окклюзионная поверхность контурируется в соответствии с анатомическими особенностями, с эмали удаляется праймер и остатки СИЦ (рис. 350). На аппроксимальной поверхности СИ Ц удаляется с помощью цилиндрического (рис. 351 а), а также конусного боров. В материале формируется широкий скос для последующего его перекрытия и восстановления стенки композиционным материалом (рис. 351 б).

Для фиксации матрицы к боковым граням зуба можно использовать светоотверждаемый материал «Clip» (рис. 352). В качестве фиксирующего элемента можно воспользоваться металлическими или пластиковыми кольцами.

Обработка гелем (рис. 353 а) и адгезивной системой 5-го поколения (рис. 353 6).

Внесение текучего композита в придесневую область (рис. 354), светополимеризация материала.

Пакуемым композиционным материалом восстанавливается аппроксимальная грань (рис. 355). Для получения более плотной контактной области матрицу можно отжать к соседнему зубу с помощью штопфера, инструмента «LM-MultiHolder» (рис. 356), или светового конуса (рис. 357).

Восстанавливаются бугры, окклюзионная поверхность (рис. 358).

Шлифование, полирование реставрации (рис. 359, 360).

27.2. Методика «открытого сэндвича».

Методика «открытого сэндвича» подразумевает использование СИЦ в качестве базовой утолщенной подкладки и перекрытие его традиционным композиционным материалом только с окклюзионной поверхности и в области контактного пункта. Придесневая стенка, выполненная из стеклоиономерного цемента высотой 2-3 мм, не перекрывается композиционным материалом (рис. 362). ® Рассмотрим данную технику на примере клинического случая. У пациентки обнаружена скрытая кариозная полость на медиальной поверхности 4.6 зуба (рис. 363). Правый моляр (полость 1-го класса) год назад был запломбирован гибридным стеклоиономерным цементом «Vitremer» по поводу глубокого кариеса. Данный материал использовали с целью кариесстатического эффекта, так как пациентка год носила брекетсистему и была затруднена гигиена полости рта.

После «расклинивания» зубов удаляется стеклоиономерный цемент, рецидив кариеса отсутствует, на дне диагностируется плотный реминерализованный дентин.

Скрытая кариозная полость раскрывается с окклюзионной поверхности (рис. 364).

Зубы располагаются очень плотно, поэтому для лучшего «расклинивания» деревянный клин заменяется на ультраузкий пластиковый (рис. 365). Пластиковый клин легче установить в плотные промежутки, он лучше адаптируется и скользит по коффердаму.

Тонким пиковидным бором обрабатываются боковые грани, удаляется нависающая эмаль, препарируется придесневая область.

С помощью диска сглаживается эмаль на боковых гранях 4.6 зуба.

Устанавливается матричная система (рис. 366), выбор матрицы обусловлен протяженностью полости и уровнем придесневой границы (секционная выпуклая матрица, деревянный клин, аппроксимальный формирователь).

После использования праймера гибридный СИЦ из капсулы вносится в основную полость до эмалево-дентинной границы (рис. 367), в аппроксимальной области высота придесневого бортика составляет 2 мм. Контактный пункт необходимо выполнить из более прочного композиционного материала.

Рис. 362. «Открытая сэндвич-техника».

Рис. 363. ® Скрытая кариозная полость на медиальной поверхности 4.6 зуба.

Рис. 361. «Закрытая сэндвич-техника».

Рис. 364. ® Раскрытие полости с окклюзионной поверхности.

Рис. 365. ® «Расклинивание» зубов с помощью ультраузкого пластикового клина.

Рис. 367. ® Внесение СИЦ до эмалево-дентинной границы.

Рис. 366. ® Установка матричной системы.

Рис. 368. ® Перекрытие СИЦ нанокомпозиционным материалом.

Рис. 369. Окончательный вид реставрации.

Края эмали обрабатываются мелкодисперсным алмазным бором. Поверхность СИЦ контурируется в соответствии с анатомией окклюзионной поверхности первого моляра.

После использования адгезивной системы вносится адаптивный слой из композита повышенной текучести на оставшиеся свободные стенки полости и границу матрица-зуб.

Первый слой нанокомпозиционного материала адаптируется в области придесневой стенки в виде валика толщиной 2 мм. У пациентки довольно плотное расположение зубов, поэтому для восстановления контактной области не применяются дополнительные приспособления. Инструмент «LM-MultiHolder» с насадкой можно использовать для адаптации композита к эмали зуба (рис. 368).

Удаляется матрица. Затруднение при удалении свидетельствует о наличии плотного контакта между 4.6 и 4.5 зубами после реставрации.

Светополимеризация композита с аппроксимальных поверхностей 4.6 зуба.

Контурирование краевого гребня с помощью дисков.

Полирование, шлифование поверхности реставрации. Окончательный вид (рис. 369).

Как уже отмечалось, прямые реставрации из композиционного материала полостей значительного объема являются одним из вариантов нестандартизированного лечения, считаются условными и выполняются по просьбе пациента.

Полости значительного объема часто являются следствием проведенного ранее лечения и пломбирования композиционными материалами. Причиной удаления реставраций значительного объема может послужить рецидив кариеса, откол материала, старая композитная реставрация сроком более 10 лет, несостоятельные контактные пункты (рис. 371).

Методика заключается в следующем:.

Удаляется старый композиционный материал (в данном клиническом случае с 4.6 зуба) (рис. 372), проводится ревизия дна полости, придесневых стенок.

После тщательной некротомии (рис. 373) с использованием кариес-маркеров, при близком расположении рога пульпы, его просвечивании рекомендуется точечное использование кальцийсодержащих материалов (паста-паста) и обязательное их покрытие гибридными стеклоиономерными цементами (рис. 374). В случае острого или подострого глубокого кариеса рекомендуется использование кальцийсодержащих препаратов и временное пломбирование полости зуба стеклоиономерными цементами (отсроченная методика лечения глубокого кариеса).

При формировании полости удаляются все ослабленные бугры на толщину минимум 2 мм для последующего их перекрытия композиционным материалом.

Боковые грани выводятся из контакта с рядом стоящим зубом.

Придесневая стенка тщательно обрабатывается, после удаления деминерализованной эмали она располагается на уровне десны. При необходимости шлифуются и полируются аппроксимальные поверхности реставрации на рядом стоящих зубах (рис. 375).

При попытке установить клинья последние проскальзывают по направлению к контактному пункту и не фиксируют матрицу в придесневой области.

Первый этап - формирование придесневого бортика (рис. 370 а):.

Изогнутая металлическая матрица плотно обтягивается по зубу в области придесневой стенки. На контактных областях может быть зазор между матрицей и рядом стоящим зубом;.

После использования адгезивной системы на дно полости и в область придесневой ступеньки вносится текучий композит слоем 1 мм, материал светополимеризуется (рис. 377 а);