Antecedente medicale: fișa medicală a pacientului. Ministerul Sănătății a aprobat formularul de fișă medicală electronică a pacientului

În viitorul apropiat, un pacient medical electronic poate facilita foarte mult munca personalului policlinicii. Versiunile de hârtie vor începe treptat să treacă în uitare.

Ce este o fișă electronică de sănătate

Este o direcție promițătoare în dezvoltarea legăturii de ambulatoriu Faptul este că atât pacienții, cât și aproape toți angajații policlinicilor suferă din cauza abundenței cardurilor de hârtie și a deficiențelor acestora. O fișă medicală electronică a fost creată pentru comoditatea primului și pentru a facilita munca celui de-al doilea. În plus, simplifică foarte mult activitățile departamentului de statistică și organizatoric și metodologic al oricărui centru de tratament și prevenire.

În același timp, fișa medicală electronică a pacientului este capabilă să includă toate informațiile pe care le conține versiunea pe hârtie.

Cum functioneaza?

În zilele noastre, toată lumea încearcă să fie computerizată cât mai mult posibil. Includerea unei fișe medicale electronice de înaltă calitate a fost deja dezvoltată. Simplifică foarte mult munca personalului clinicii și viața pacienților înșiși.

O fișă medicală în formă electronică este destul de simplă. Este închis într-un arhivă electronic, care face parte dintr-un singur program al unui specialist automatizat sau altuia. Pentru a accesa un anume card, un medic sau o asistentă, este suficient doar să introduceți numele de familie, prenumele și patronimul pacientului în bara de căutare. În cazul în care programul oferă mai multe nume (când există mai mulți pacienți cu același nume complet), atunci utilizatorul este deja ghidat de anul nașterii și adresa de reședință a persoanei. În hartă, dacă a fost deja completată, puteți găsi una mare referitoare la acest pacient în particular. În același timp, acolo puteți urmări rapid dinamica vizitelor unei persoane la un anumit medic. Desigur, aici există posibilitatea de a face cunoștință cu toate diagnosticele care i-au fost făcute pacientului.

Este de remarcat faptul că nici cea mai modernă fișă electronică a unui pacient ambulatoriu nu ar avea sens dacă nu ar face parte dintr-un program care integrează toate calculatoarele medicilor specialiști care lucrează într-o instituție medicală. Ca urmare, atunci când un chirurg completează un jurnal în formă digitală, terapeutul, ginecologul și orice alt medic al policlinicii se pot familiariza cu concluzia sa finală în timp real. Adică programul are o singură bază.

De ce a fost creat cardul electronic?

A devenit o necesitate ca urmare a informatizării generale a societății. Crearea unei fișe medicale electronice este concepută de mult timp. Toată lumea s-a săturat deja să lucreze cu documente pe hârtie, care au un număr mare de neajunsuri. În plus, o singură fișă medicală electronică face posibilă simplificarea semnificativă a activităților spitalelor, deoarece acestea au acum posibilitatea de a solicita informații despre un pacient internat la ele pentru tratament în formă digitală. Acest lucru simplifică foarte mult munca, deoarece medicii nu trebuie să afle cu ce anume a fost bolnavă persoana în viața sa.

Avantajele unui card electronic față de unul de hârtie

Trebuie menționat că ea are un numar mare de plusuri. În primul rând, un astfel de card nu va fi pierdut și nu va fi luat acasă de pacient. Ca urmare, toate informațiile sunt stocate în clinică.

Un alt avantaj este absența necesității de a căuta un card și transferul acestuia ulterior de către registru către unul sau altul medic. Toate informațiile necesare sunt deja pe computerul lui.

Desigur, un mare plus al fișelor medicale electronice este absența necesității de a lipi în mod constant foi suplimentare, avize consultative, precum și formulare cu rezultatele testelor acolo. Toate informațiile de acest tip sunt introduse în secțiuni speciale ale programului, care furnizează toate datele necesare la prima solicitare a medicului.

Fișa medicală electronică se caracterizează și ea foarte pozitiv pentru că permite mai multor specialiști din policlinică să se familiarizeze deodată cu conținutul acesteia. În același timp, ei sunt capabili nu numai să îl citească, ci și să îl completeze. Ca urmare, activitățile personalului medical sunt optimizate semnificativ.

Dezavantajele cardurilor electronice

Ca orice invenție, are și unele dezavantaje. În primul rând, trebuie remarcat faptul că, în cazul unei pene de curent, fișa medicală electronică va deveni complet inaccesibilă pentru vizualizare.

Un alt dezavantaj este faptul că hackerii pot fura informații valoroase. În plus, o fișă medicală electronică poate fi complet distrusă dacă se întâmplă ceva cu computerul pe care se află bazele de date.

Un dezavantaj vizibil al unei astfel de documente este, de asemenea, nevoia de a instrui personalul care să lucreze cu ea. Dacă medicii tineri și asistente medicale stăpânesc rapid noile tehnologii, în special cele legate de computere, apoi angajații mai în vârstă întâmpină dificultăți serioase în utilizarea oricăror inovații, în special a celor legate de lucrul cu computerele.

Principalele probleme ale introducerii universale a cardurilor electronice

Pe lângă dificultățile legate de pregătirea personalului, mai sunt și altele. În primul rând, vorbim despre necesitatea computerizării locurilor de muncă ale tuturor medicilor și a unui număr destul de mare de asistente. Pentru a face acest lucru, conducerea instituției medicale va trebui să cheltuiască o sumă importantă Bani. Să nu lași atât de repede pe cât ne-am dori, dar această dificultate se rezolvă.

O problemă mult mai mare după ce fișa medicală electronică este introdusă prin lege deoarece principalul document pentru instituțiile medicale va fi transferul informațiilor de pe hârtie pe suport electronic. Până acum, nu este clar cine va face exact acest lucru. Medicul nu are timp suficient pentru a menține o fișă medicală electronică și, bineînțeles, nu se va ocupa de digitizarea documentației. În ceea ce privește asistentele și, în special, lucrătorii de la registru, pur și simplu nu au cunoștințele adecvate pentru introducerea corectă și de înaltă calitate a informațiilor complete. Desigur, nimeni nu va mai angaja angajați suplimentari. Cel mai probabil, problema va fi rezolvată prin menținerea în paralel atât a înregistrărilor electronice, cât și pe hârtie, timp de câțiva ani. În același timp, această abordare va crea din nou mari probleme medicilor și asistentelor din domeniu. Deci, înainte de a crea o fișă medicală electronică, trebuie să rezolvați această problemă.

Perspective de dezvoltare a industriei

O fișă medicală electronică este creată în așa fel încât să optimizeze pe deplin activitățile instituțiilor medicale în viitor. În viitor, ea poate primi așa ceva dezvoltare serioasa că nu va fi nevoie de registru. Acest lucru va elibera resurse umane semnificative. În viitor, acest lucru va contribui la creșterea personalului cabinetelor premedicale. Beneficiile introducerii lor au fost deja experimentate de către pacienți, medici și asistente și chiar de către administrație.

Există o altă direcție promițătoare în care va fi dezvoltată fișa medicală electronică. Cum să obțineți date de la colegii care lucrează nu numai într-o instituție medicală, ci și în toate centrele medicale ale țării? Desigur, cu ajutorul unei fișe medicale electronice unificate universale. Adică, pe viitor va fi creată o bază de date unică care va uni toate instituțiile medicale din țară într-o rețea. Ca urmare, informațiile despre pacient nu se vor pierde, iar medicul, văzând o persoană pentru prima dată și fiind la mii de kilometri distanță de medicul curant, va putea afla date medicale cu drepturi depline despre el într-un chestiune de minute. În plus, această circumstanță va ajuta la excluderea unor fraude cu diferite tipuri de documente medicale.

Protecție împotriva defecțiunilor echipamentelor

În prezent, o problemă serioasă este posibilitatea unei defecțiuni a computerului, care găzduiește o bază de date cu un index complet al cardului electronic al unei anumite clinici. O soluție bună este să creați periodic copii de siguranță ale unei astfel de baze de date și să le plasați pe diferite computere. În cazul în care un dispozitiv electronic de calcul se defectează și nu poate fi restaurat, în locul acestuia va fi lansat altul și nu vor exista dificultăți serioase în munca personalului cu software-ul.

O altă soluție ar putea fi plasarea unei copii de rezervă a bazei de date în diverse stocări online, totuși, astfel de acțiuni vor facilita foarte mult procesul de obținere a informațiilor despre pacienți de către hackeri, iar acest lucru este inacceptabil.

Care este beneficiul pentru pacient?

În crearea dosarelor medicale electronice, există multe aspecte pozitive pentru pacientul însuși. În primul rând, poate fi sigur că nu se va pierde nici măcar o bucată de hârtie din documentația lui. În plus, nu va trebui să aștepte mult timp ca personalul de la registru să-și predea cardul medical. În viitorul apropiat, totul va fi mult mai ușor. Pacientul va trebui doar să facă o programare la medic. La intrarea în clinică, va trebui să prezinte un document precum un card de asigurări de sănătate pe hârtie sau electronic. După aceea, va putea imediat să meargă la specialistul de al cărui sfat are nevoie.

Un alt avantaj pentru pacient este faptul că informațiile despre ce medic a vizitat, ce diagnostice a primit, precum și rezultatele analizelor sale nu vor fi disponibile personalului medical junior. Faptul este că acum dosarele medicale ambulatoriu se află în mare parte în registru. Există registratori. Dacă doresc, au posibilitatea să se uite pe orice hartă, atât de interes propriu, cât și la cererea altcuiva. În viitor, nu vor avea o astfel de oportunitate.

Când va fi implementat proiectul?

De altfel, pe vremea când fișa medicală electronică unificată a pacientului era încă în curs de dezvoltare, introducerea sa cu drepturi depline, care presupune oprirea completă a circulației înregistrărilor pe hârtie în clinici, era deja o concluzie de așteptat. Din păcate, acest proiect promițător întâmpină constant noi obstacole de altă natură. Inițial, principala problemă a fost suportul material al policlinicilor. Următorul pas a fost instruirea personalului. Acum marele obstacol este de a oferi rapid și funcţionare neîntreruptă programe. În viitorul apropiat, această problemă va fi eliminată și apoi una, dar cel mai serios obstacol va rămâne - digitizarea dosarelor medicale pe hârtie.

Bonusuri economice

În ciuda faptului că introducerea în circulație necesită costuri semnificative în stadiile incipiente, atunci va ajuta la economisirea multor cantitate mare Bani. Cert este că fiecare instituție medicală cheltuiește anual sume uriașe de bani pentru achiziționarea diferitelor produse din hârtie. Odată cu introducerea unui sistem complet electronic, desigur, costurile cu energia vor crește, dar economiile vor fi în continuare semnificative.

Reglementare unică

Acum se iau anumite măsuri de sistematizare a activităților din domeniul informatizării diferitelor centre medicale. Cert este că în prezent nu există o singură versiune de carduri electronice, ci mai multe. Ele sunt dezvoltate atât de organizații private, cât și pe baza de universități medicale. Prin ordin al Ministerului Sănătății a fost creat și un program automatizat la locul de muncă pentru medici de diverse profiluri. Drept urmare, acum ea este cea care este recomandată pentru utilizare în centrele de tratament și prevenire. Acest lucru este necesar pentru ca pe viitor să fie posibilă integrarea tuturor instituțiilor medicale într-o singură rețea. Ca urmare, menținerea unei fișe medicale electronice a absolutului oricărei persoane care locuiește în țară va deveni disponibilă fiecărui medic la care a venit pentru o programare.

Cardul medical în ambulatoriu este un document care se eliberează pentru fiecare persoană care a depus la cerere la o instituție medicală, conține toate informațiile legate de starea de sănătate a pacientului, date despre procedurile de diagnosticare și tratamentul efectuat. Completarea unui card medical este reglementată în mod clar de lege, astfel încât atitudinea neglijentă a unui angajat față de menținerea acestuia poate duce la consecințe grave. Acest articol discută câteva aspecte legate de lucrul cu fișele medicale, și anume regulile de eliberare a acesteia către pacient.

Mentinerea fisei medicale a pacientului

Există o formă strict reglementată de menținere a fișei medicale a pacientului Nr. 025/a. A fost aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 834-n din 15 decembrie 2014. Acest document notează că cardul este completat cu acuratețe, în limba rusă, fără utilizarea abrevierilor. Există situații în care un pacient trebuie să plece în străinătate pentru tratament. În astfel de cazuri, clinica este obligată să furnizeze pacientului copii sau originalul cardului de ambulatoriu cu antecedente medicale, însă obligația instituției medicale nu include serviciul de traducere a acestuia în limbă străină ceea ce trebuie explicat pacientului.

Procedura de eliberare și menținere a fișei medicale a unui pacient include confirmarea fiecărei înscrieri prin semnătura medicului care a efectuat examinarea, examinarea etc. De asemenea, se remarcă posibilitatea de a scrie numele celor desemnați medicamenteîn latină.

S-ar putea să fiți interesat

• Fișa medicală a pacientului ca instrument de protecție a clinicii dentare
• Prelucrarea și protecția datelor cu caracter personal ale pacienților instituțiilor medicale

Eliberarea unui extras din fișă medicală: aspecte juridice

În ciuda existenței unei forme aprobate de card de ambulatoriu, nu există un astfel de act juridic care să conțină informații cu privire la momentul eliberării extraselor din cardul medical. Astfel de extrase sunt adesea folosite pentru schimbul rapid de informații între medicul curant și spital.

Să trecem la un alt document, Ordinul Ministerului Sănătății al URSS nr. 24-14 / 70-83 din 20.06.1983. Se vorbește despre cazurile în care se face un extras nr. 027/y (când este trimis la spital, când un pacient este externat sau moare), dar din nou nu există declarații clare cu privire la momentul și regulile de emitere.

În ciuda faptului că pe acest moment nu există acte juridice care să limiteze instituțiile medicale în ceea ce privește eliberarea extraselor sau reglementarea procedurii de furnizare a acestora, cu toate acestea, clinica este obligată să accepte o cerere scrisă din partea pacientului pentru furnizarea acestuia a documentelor medicale, extraselor sau copiilor acestuia. reprezentant legal (conform părții 5 a art. 22 din Legea federală „Cu privire la protecția sănătății”). Această procedură este prescrisă în paragraful 18 din Regulamentul „privind organizarea asistenței specializate și de înaltă tehnologie” (aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 796-n din 02.12.2014). Mai precis, se precizează că furnizarea unui extras corespunzător din fișa medicală pacientului sau reprezentantului său legal este obligatorie atunci când se constată necesitatea unei îngrijiri de specialitate.

Trebuie remarcat faptul că, chiar și în documentele legale referitoare la furnizarea de îngrijiri paliative atât pentru adulți, cât și pentru copii, nu sunt specificate condițiile pentru furnizarea de extrase (ordinele Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 187-n din 14.04.2015 si Nr.193-n din 14.04.2015). Aici este prescrisă doar forma lor: prezența unui diagnostic, rezultatele diferitelor studii, recomandări pentru tratament și furnizarea de alte îngrijiri medicale.

Cum se determină termenul de eliberare a unui extras medical dintr-un card de ambulatoriu

Având în vedere că în toate actele juridice de mai sus nu există o indicație clară a condițiilor de eliberare a extrasului medical dintr-un card de ambulatoriu, cel mai corect ar fi să ne concentrăm pe perioada de așteptare pentru îngrijiri medicale. Deci, de exemplu, conform Legii federale „Cu privire la protecția sănătății în Federația Rusă”, unui pacient în situație de urgență i se arată îngrijire medicală de urgență, atunci când cheamă o ambulanță la domiciliu, pacientul trebuie să fie ajutat în termen de două ore din momentul a lua legatura.

De asemenea, puteți consulta Codul civil al Federației Ruse „Cu privire la obligație”, în paragraful 2 al art. 314 din care se arata ca daca obligatia nu are termen de indeplinire si nu sunt conditii pentru determinarea acestui termen, atunci in mod implicit ea trebuie indeplinita in termen de sapte zile de la data prezentarii cererii de indeplinire a acesteia. Vă puteți ghida după acest act juridic numai dacă nu există alte indicații specifice ale intervalului de timp.

Rezumând, putem spune că atunci când se eliberează un extras medical dintr-un card de ambulatoriu, trebuie să se acorde atenție, în primul rând, momentului de acordare a asistenței medicale, dar procedura de eliberare ar trebui să fie efectuată nu mai mult de șapte zile de la data cererii oficiale. Dacă extrasul este solicitat de către pacient nu pentru primirea directă a îngrijirilor medicale, în acest caz, alegerea timpului de procesare este lăsată personalului clinicii:

1. conform Codului civil al Federației Ruse „Cu privire la obligație” și clauza 2. Art. 314 în termen de șapte zile
2. în conformitate cu Legea federală „Cu privire la procedura de examinare a cererilor cetățenilor” în termen de treizeci de zile de la data cererii.

Cu toate acestea, atunci când luați o decizie, trebuie amintit că evaluarea calității asistenței medicale include un element privind înregistrarea rezultatelor tratamentului pacientului cu un extras din istoricul medical, prin urmare, o perioadă prea lungă pentru furnizarea unui extrasul medical din cardul de ambulatoriu poate afecta factorul de calitate global.

Fișele medicale electronice, așa cum au fost concepute de experți, ar trebui să le înlocuiască pe cele pe hârtie, pe care din timpuri imemoriale medicii și asistentele le completau și acum le completează singure. Acum au fost introduse sisteme informatice care vă permit să vedeți cardul electronic medical al oricărui pacient din orice oraș care este deja acoperit de acest sistem. Dar acest lucru este disponibil doar acelor specialiști care sunt înzestrați cu acces la acest sistem informațional unificat prin funcția lor. Totuși, nimeni nu a anulat secretul medical, acesta este păstrat.

Dacă o persoană are o parolă, se poate uita la cardurile introduse în acest sistem.

Și dacă nu o face, atunci numai prin intermediul medicului său curant poate încerca să o vadă.

Cred ca fisa medicala electronica poate fi prezentata de catre medicul curant sau prin ordin al medicului primar al spitalului la prezentarea unui pasaport. Dar, deși oamenii știu încă puține despre astfel de subtilități în medicină, ei folosesc dosare medicale scrise de mână dacă este necesar.

Cardurile electronice medicale au fost introduse în Rusia din 2013. Au fost deja dezvoltate mai multe produse software - sisteme informatice, cum ar fi, de exemplu, Samson sau Medialog. Ei sunt acum in regiuni diferite să fie supus unui run-in pentru a alege cel mai bun și a-l uniformiza în toată Rusia.

Fisele medicale electronice sunt unul dintre modulele acestor sisteme informatice. Sunt analogi ale anamnezelor de caz, pe care acum, în majoritatea cazurilor, medicii le scriu încă de mână. Aici puteți citi ce este o fișă medicală electronică. Nu sunt cumva sigur că o astfel de documentație poate fi disponibilă pacienților. Cu toate acestea, un istoric al cazului scris de mână nu este permis să fie predat pacienților; ele sunt transportate de la un cabinet la altul de către o asistentă sau un infirmier, dar nu de către pacientul însuși. există un concept secretul medical pe care medicul trebuie să le păstreze. În ceea ce privește fișa medicală electronică, nu cred că pacienților li se va permite accesul.

Pagina hărții arată astfel:

Chiar și această imagine arată că un simplu pacient de aici poate fi de puțin interes. Totul este prezentat într-un limbaj profesional cu termeni speciali.

Deși pe alt site, aici, există un indiciu de Contul personal al pacientului, ca serviciu online separat:

Poate că prin Contul personal, prin înregistrare, va putea primi câteva informații despre rezultatele analizelor, diagnosticului, procedurilor etc. Dar pentru aceasta este necesar ca serviciul să devină disponibil publicului.

Fișele medicale electronice sunt concepute astfel încât medicul oricărui spital sau clinică să aibă acces la istoricul medical al pacientului. Au început să le implementeze încă din 2013 și în 2014 au promis că vor trece complet la ele.

Dar, din păcate, și astăzi, în 2016, nu toate regiunile lucrează cu EHR.

Pentru a asigura confidențialitatea datelor stocate pe card, acesta este protejat prin parolă. Medicii au acces la parola. De asemenea, ar trebui să fie posibil să accesați harta prin Zona personală Rabdator. Dar, din păcate, astăzi practic nu este implementat. Prin urmare, cea mai acceptabilă opțiune acum este să ceri medicului să resetați informațiile de pe card pe un mediu electronic (unitate flash).

Dacă este nevoie să vă vizualizați fișa medicală electronică (EMC), atunci puteți contacta medicul districtual sau medicul curant, iar acesta va arunca conținutul acesteia pe unitatea flash și, eventual, va arăta paginile care vă interesează pe monitorul activității dvs. calculator. De exemplu acesta:



Pentru a vă vizualiza fișa medicală electronică, trebuie să contactați medicul local de la locul de reședință, deoarece informațiile sunt doar în computerul său și nu sunt postate pe o rețea de socializare.

Fișele medicale electronice au fost introduse în Rusia nu ieri. Cu toate acestea, acest sistem nu acoperă încă toate așezările, desigur. Sunt aproape sigur că un locuitor al unui mic sat îndepărtat nu va putea să-și vadă harta electronică dacă dorește acest lucru. Capacitățile tehnice nu sunt suficiente.

În ceea ce privește locurile mai mari, trebuie să știți:

1. Cardul nostru electronic, dacă este deja în vigoare, nu este în domeniul public al întregului public curios. Secretul medical și va rămâne, și va rămâne. Pe Internet, nu trebuie să vă introduceți numele, acest lucru, din fericire, nu va da nimic.
2. Dar dacă vrei să vezi toată corespondența dintre starea ta, serviciile primite și ceea ce este scris pe card, trebuie să mergi la clinica de care suntem atașați. Și acolo să discutăm cu raionul și cu medicul curant. El vă va spune în ce stadiu este dezvoltarea hărții. Și, probabil, va afișa e pagini pe ecranul monitorului.

• Dacă există o astfel de nevoie, atunci trebuie să luați un cupon pentru o întâlnire cu un terapeut local și deja la recepție vă exprimați dorința de a vedea, puteți merge la asistenta șefă (veți ajunge la ea mai repede decât la medic ) cu o astfel de cerere - nu vor refuza. Dar în harta electronică va fi la fel, aceleași date ca în harta de hârtie.

  Cardul electronic nu este un document pe care pacientul îl poate vedea în domeniul public până când sistemul electronic nu este ajustat. Nu toți medicii mai au calculatoare în cabinete, nu există terminale pentru o poliță electronică, iar medicii protejează bolile de pacientul însuși. card obișnuit nu ți-l dau în mâini și nu îți vor da unul electronic acum, cu atât mai mult. Până când vor decide cum să cripteze datele pe care pacientul nu trebuie să le vadă.

  Și cel mai interesant lucru este că pacientul trebuie să colecteze el însuși datele pentru cardul electronic. Adică nu va mai fi cardul care este stocat în clinică.

  Adică, medicii de pe computerele lor văd toate bolile pacientului, cum a fost bolnav, unde a fost tratat. Și pacientul poate vedea doar numele bolilor.

  Medicii sunt împotriva pacienților să vadă bucătărie gri munca medicilor și a medicilor este împotriva înspăimântării pacientului cu nume teribile de boli.

  Dar poți încerca să vezi terapeutul în cabinet dacă este de acord să-ți imprime istoricul medical.

  Sincer să fiu, nici nu știam că există o oportunitate atât de nouă de a vă vedea dosarul medical electronic. Se dovedește că medicul curant nu are dreptul să vă refuze și, la prima dvs. solicitare, el trebuie, fără întrebări, să vă transfere informațiile despre dvs. despre starea dumneavoastră de sănătate pe unitatea flash USB sau pe hard disk portabil.

  Ruda mea lucrează într-unul din spitale ca programator. El a fost cel care a început să introducă, așa cum scrie corect Tew, acest program de informare Samsonquot ;. L-am întrebat totul.) Acesta este un program atât de special în toată Rusia. Medicii introduc toate informațiile despre pacienți într-un computer în acest program. Și la Moscova, de exemplu, pot intra și pot citi imediat totul și pot da sfaturi sau comentarii. El mai spune că totuși, medicii țin fișele medicale de mână, pentru că există mai multă încredere. Niciunul dintre pacienți nu primesc fișe medicale electronice, iar pacienții nu întreabă despre aceste carduri pentru că nu știu despre ele).

În ce cazuri pot primi un card medical în mâinile mele? Reguli pentru păstrarea și păstrarea dosarelor medicale în clinicile private și publice.

Conform legii, fiecare pacient al policlinicii are dreptul de a primi informații complete despre rezultatele examinărilor. De fapt, nu este doar dificil să scoți un card medical din clinică, ci chiar să îl ridici.

Un istoric documentat al sănătății dumneavoastră este una dintre garanțiile bunăstării sale în viitor. Nu este frumoasa fraza si parerea medicilor. „Dacă electrocardiograma unui pacient a evidențiat o patologie cardiacă, până la semnele unui atac de cord anterior, este important ca un cardiolog să se uite la cardiogramele anterioare ale pacientului - asta determină uneori alegerea strategiei de tratament”, explică IP Dmitry Grin, medic sef comercială „Policlinica nr. 1”.

Cardiograme vechi, radiografii, date ale analizelor de sânge și așa mai departe - toate acestea pot fi necesare în orice moment, de îndată ce apar probleme cu bunăstarea.

În epoca sovietică, păstrarea istoricului medical al unui cetățean de-a lungul vieții era un lucru firesc. Chiar și rezultatele examenului medical de teren al ciobanilor de pe pășunile de munte înalte au intrat neapărat în fișa medicală pentru " teren mare„Acum, pacientul poate alege dacă să fie tratat într-o clinică districtuală în temeiul unei polițe de asigurare medicală obligatorie (OMI) sau să folosească o poliță corporativă (sau dobândită independent) de asigurare medicală voluntară (VHI). Dezavantajul acestei libertăți de alegere este că nu toată lumea a învățat cum să-l folosească, iar dacă nu iei singur inițiativa, cardul tău poate dispărea în orice unitate medicală comercială sau guvernamentală.

Pe lângă aspectul medical propriu-zis, cardul medical este important din punct de vedere juridic. Uneori, ea ajută la câștigarea unui caz în instanță. „Biografia” dumneavoastră medicală, atent documentată, vă permite să rezolvați disputele dintre pacient, medic și casa de asigurări.

„Cartea pacientului este un dosar nu numai asupra pacientului, ci și asupra medicului”, subliniază Dmitry Grin. „Poate fi solicitat de compania de asigurări, de exemplu, în cazul unor pretenții împotriva clinicii de către pacient”, adaugă Natalia Klimenko, directorul departamentului de asigurări personale al SAK Energogarant, Natalia Klimenko. „Medicul expert al companiei va analiza dacă pacientului i s-a oferit asistența potrivită”.

Regulile cardului
În clinică, după fiecare vizită, pe fișa pacientului sunt introduse scurte informații medicale.
Cardul este completat în toate instituțiile care efectuează programări în ambulatoriu și are un singur formular prescris. Cardul este format din formulare de informare pe termen lung: o fișă pentru înregistrarea diagnosticelor actualizate, date de examinare preventivă și o fișă pentru prescrierea stupefiante (aceste formulare sunt atașate pe coperta cardului). De asemenea, în card sunt formulare pentru informații operaționale care conțin înregistrări ale vizitelor inițiale și ulterioare ale pacientului la specialiști. Formele de informații operaționale, completate la chemarea unui medic la domiciliu, sunt lipite de coloana fișei medicale a ambulatoriului.
Un extras din fișa medicală a unui pacient ambulator sau internat include următoarele elemente: un diagnostic complet, un scurt istoric medical, studii de diagnostic, o descriere a cursului bolii, starea la internare și externare (pentru un pacient internat), medical si recomandari de munca.

Lacune în istoric: acces la fișa medicală a pacientului

Regulile de păstrare și păstrare a dosarelor medicale sunt aceleași pentru clinicile private și publice. Potrivit Ordinului Ministerului Sănătății al URSS nr. 10-30 din 10/04/1980 și Ordinului Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse nr. 225 din 22/11/2004 „Cu privire la procedura de acordare a asistenței medicale primare cetățenilor...”, cardul medical este proprietatea clinicii și trebuie păstrat în pereții instituției care l-a eliberat timp de 25 de ani.

Cu toate acestea, expresia „cardul tău nu este la locul lui” de la bunica de la recepție a fost probabil auzită de toți cei care au fost examinați cel puțin în câteva camere de la policlinica de la locul de reședință. Aici ordinele ministeriale sunt o frază goală.

„Munca registrului în policlinici poate fi descrisă ca o mizerie completă”, Vladimir Isupov, medic-șef adjunct al policlinicii nr. 151 din Moscova, nu se sfiește să se exprime, care pur și simplu nu și-a găsit un loc de muncă mai prestigios. Avem nevoie cursuri de pregătire în această specialitate, dar nu sunt disponibile.

Circulația documentelor medicale nu este doar un aspect de bucăți de hârtie în celule, Pavel Vorobyov, șeful departamentului de hematologie și geriatrie, șeful departamentului de standardizare a asistenței medicale a MMA, numit după M.V. Sechenov.

Pentru că într-un sens bun, chiar și corespondența registrului cu companiile de asigurări ar trebui codificată pentru a exclude însăși posibilitatea încălcării confidențialității medicale. Dar asta este ideal.

Dar, de fapt, în aproape orice clinică raională puteți obține un card al oricărui pacient, numindu-i numele de familie și adresa, iar secretul analizelor cetățeanului Ivanov se va deschide în fața dvs. dintr-o privire. Și poți lua acest secret cu tine.

În clinicile de stat, ei spun că cel mai adesea cardul se pierde „până la capăt” ca urmare a faptului că pacientul însuși îl primește.

"Adesea, problemele apar cu bunicile. Ea va lua cardul cu ea, nu are încredere în nimeni cu povestea "întreaga ei viață", o ascunde acasă într-un loc sigur și apoi uită de ea", spune Vladimir Isupov de la 151-a. policlinică orăşenească.

De regulă, astfel de probleme nu apar în instituțiile medicale prin VHI. Sunt suficienți bani aici atât pentru a plăti salarii unor registratori conștiincioși, cât și pentru a introduce carduri electronice.

Medicul introduce toate datele în computer, iar la sfârșitul zilei de lucru imprimă de mână hârtii și semne. Dacă documentul este pierdut, acesta poate fi ușor restaurat din versiunea electronică. Deși, spune Dmitry Grin de la Policlinica nr. 1, în termeni juridici, un card electronic nu poate fi considerat un analog cu unul de hârtie, deoarece semnătura olografă a medicului este de o importanță fundamentală - nu avem încă dreptul la semnătură electronică.

Principalul lucru este că, dacă într-o clinică de stat pacientului i se dă adesea un card în mâini, astfel încât el însuși să îl poarte la biroul potrivit („Sunteți mulți dintre voi, dar sunt singur în registru”), atunci acest lucru se întâmplă rar într-o clinică comercială.

„Cartea este atât un document medical, cât și un act legal pe care suntem obligați să-l păstrăm la noi”, a comentat către IP Lilia Karmazova, medic șef al policlinicii Litfond. „La sfârșitul perioadei de asigurare, pacientul poate primi un rezumat cu fotocopii ale tuturor examinărilor (inclusiv ECG) și descriere detaliata imagini cu raze X. Avem dreptul să nu eliberăm originalele examenelor, pentru că vindem un serviciu, nu o peliculă cu raze X. Deși, dacă pacientul este interesat să primească propriul card și insistă asupra lui, putem face o fotocopie completă a cardului. Doar că nu este nevoie de el. Medicul prescrie tratamentul pe baza stării actuale a pacientului, și nu pe baza analizelor de acum cinci ani. Trebuie să aveți un extras-cv, astfel încât noul medic să știe ce examinări au fost deja efectuate și ce metode de tratament au fost utilizate.

Prin lege, instituțiile medicale chiar nu sunt obligate să dea pacientului cardul său. Și mulți dintre ei folosesc acest drept: de ce riscă să piardă documentul, care poate fi singura confirmare din clinică pentru asigurător că suma rotundă pentru diagnostice complexe este justificată.

Deși, totuși, o abordare mai puțin rigidă este uneori practicată nu doar de clinicile publice, ci și de cele private. În registrul OAO „Medicina” corespondentului IP i s-a spus că este suficient să scrie o cerere adresată directorului serviciului medical pentru a-și primi cardul în două-trei zile.

Cererea poate fi trimisă și prin fax. În același timp, dacă vi s-au făcut radiografii și tomografie la clinică, acest lucru trebuie remarcat în mod special - imaginile sunt stocate separat, dar vi se vor oferi și vouă.

Faptul că clinica la care ești repartizat îți poate refuza acum în mod legal cererea de a te uita la propriul card nu înseamnă că ești limitat în informații despre starea ta de sănătate. Pe baza articolelor 30 și 31 din Fundamentele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor, pacientul are dreptul de a primi informații despre starea sănătății sale într-o formă accesibilă de la medicul curant și cere copii ale tuturor examinărilor și un extras în mâinile lui.

Totuși, legea nu exclude nici „cunoașterea directă cu documentația medicală”, așa că întrebarea dacă vă vor da un card rămâne la latitudinea administrației clinicii. Și printre medicii de la Moscova, și nu doar administratorii din domeniul sănătății, există opinii opuse cu privire la faptul dacă un pacient ar trebui să aibă un istoric medical original.

„Îi sfătuiesc pe părinții pacienților mei să păstreze cardurile doar acasă”, spune medicul pediatru IP Igor Ivanov. Acolo se poate sparge o țeavă, așa cum sa întâmplat deja, și să completeze documentele.”

„Nu dau niciodată un card în mâinile unui pacient”, respinge abordarea unui coleg neurologul Ilya Andronov, care lucrează într-una dintre clinicile comerciale din sud-vestul Moscovei, le place să se certe la recepție, pentru a pătrunde în toate subtilitățile terminologiei medicale și, între timp, linia de pe coridor devine furioasă. Dacă îi dau o felicitare, recepția va dura pentru totdeauna."

Registrul poate emite cardul original, mai degrabă decât extrase și copii, dacă pacientul are nevoie de o consultație într-o altă instituție medicală sau de spitalizare planificată. "Ar trebui să scrieți o cerere adresată administrației, cu o solicitare de a elibera un card personal în așa și astfel de scopuri pentru o astfel de perioadă. Nu ar trebui să existe niciun refuz", sfătuiește Alexander Arutyunov, avocat al Baroului Knyazev din Moscova și Parteneri, la IP.

Cel mai adesea, nevoia de a ridica un card sau o copie a acestuia este dictată de o schimbare a clinicii de către pacient. În legătură cu mutarea în altă zonă sau schimbarea poliței de asigurare voluntară, a fost emisă o nouă asigurare la locul de muncă cu o listă diferită de instituții medicale disponibile. În același timp, este destul de realist să ne asigurăm că se menține continuitatea în diagnostic și tratament - acesta este unul dintre obiectivele principale ale menținerii dosarelor medicale primare.

Scrisoarea legii
Potrivit articolului 30 din Fundamentele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor.
„La cererea pentru îngrijire medicală iar primind-o, pacientul are dreptul de a... păstra informații secrete despre faptul de a solicita asistență medicală, despre starea de sănătate, diagnostic și alte informații obținute în timpul examinării și tratamentului său”, „consimțământul voluntar informat la intervenția medicală”. „, precum și la „Refuzul intervenției medicale”. În plus, potrivit articolului 31 din aceeași lege, „orice cetățean are dreptul de a obține într-o formă accesibilă acestuia informațiile disponibile despre starea sa de sănătate, inclusiv informații despre rezultatele examinării, prezența bolii, diagnosticul și prognosticul acesteia, metodele de tratament riscul asociat cu acestea, Opțiuni intervenția medicală, consecințele acestora și rezultatele tratamentului. Lui i se furnizează informații despre starea de sănătate a unui cetățean, iar în ceea ce privește persoanele cu vârsta sub 15 ani și cetățenii recunoscuți ca fiind incapabili - reprezentanților lor legali. „Informațiile despre starea de sănătate nu pot fi furnizate unui cetățean împotriva sa. voi. În cazurile de prognostic nefavorabil pentru evoluția bolii, informațiile trebuie comunicate într-o formă delicată cetățeanului și membrilor familiei acestuia, cu excepția cazului în care cetățeanul le-a interzis informarea acestora și (sau) a desemnat persoana căreia trebuie să le informeze. fi transmis.
Un cetățean are dreptul de a se familiariza direct cu documentația medicală care reflectă starea sănătății sale și de a primi sfaturi cu privire la aceasta de la alți specialiști. La cererea unui cetățean, i se furnizează copii ale documentelor medicale care reflectă starea sa de sănătate, dacă acestea nu afectează interesele unui terț.

Transfer in alta clinica, extrase din fisa medicala

După cum a explicat IP din departamentul de sănătate al Districtului administrativ de sud-est al Moscovei, vă puteți solicita oficial cardul la clinica districtuală după ce vă schimbați locul de reședință și ștampila de înregistrare corespunzătoare apare în pașaport. Dacă însă eliberarea cardului este refuzată, conform legii, va trebui să vă mulțumiți cu un extras și copii ale examinărilor. Dacă o persoană se află în regim preferențial de medicamente, ea scrie o cerere la clinică la aceeași adresă cu o cerere de eliminare de la această dispoziție, iar cu acest buletin de vot de absent se înregistrează la noua clinică. Mai mult, au asigurat oficialii, cardul poate fi trimis și prin poștă sau predat curierului „de la o nouă locație de service”. Ideea de a trimite documente importante prin poștă, în condițiile în care cărțile poștale obișnuite se pierd acolo, pare dubioasă. La fel și prezența curierilor în clinica raională la noul loc de reședință al moscoviților, în orice raion al capitalei se află.

Corespondentul IP a sunat la două policlinici din Moscova - nr. 96 și nr. 186 - și, prezentându-se ca o pacientă care și-a schimbat adresa, a întrebat dacă poate ridica documentele.

În ambele, nici măcar nu și-au amintit despre corespondență și curieri, dar au promis că vor da cardul dacă pacientul le-a venit cu un pașaport cu o nouă înregistrare. Dacă există beneficii, atunci pe lângă pașaport, veți avea nevoie și de o solicitare de la noua clinică și de o cerere prin care se solicită anularea beneficiilor.

În clinicile comerciale (atât lucrează cu companii de asigurări, cât și se oferă să încheie contracte de servicii direct către pacienți), totul este din nou mai strict. Compania de asigurări Renaissance a spus că la schimbarea unei instituții medicale, clientul companiei solicită acesteia o scrisoare de autorizare pentru eliberarea unui card.

Dar chestiunea este hotărâtă în sfârșit de către medicul șef al policlinicii – iar dacă a spus „nu”, asigurătorii nu pot face nimic. Dar ei sunt obligați să furnizeze clientului un extras complet din istoricul medical pur și simplu la cererea dumneavoastră - și aceasta este o descriere a tuturor vizitelor pacientului la toți specialiștii. Desigur, cu rezultatele testelor și diagnosticele. De obicei, policlinicile, în special cele plătite, merg la asta. Dacă medicul șef este totuși de acord să emită documentul original, a adăugat Renaissance Insurance, atunci întârzierea este posibilă din singurul motiv: este analizată de experți de la compania de asigurări. Ei vor returna cardul clientului imediat ce termină treaba. Tatyana Akinfieva, director adjunct al direcției companiei de asigurări medicale voluntare MAKS, l-a asigurat pe antreprenorul individual că, dacă instituția medicală nu se opune în principiu, returnează cardul pacientului în maximum o lună. Aveți dreptul să contați pe un extras în câteva zile de la aplicare.

Și apropo, o poți cere direct la clinică, ocolind asigurătorii.

În general, un extras complet făcut cu conștiință dintr-un card de ambulatoriu nu este mai rău decât cardul original.

Un alt lucru este important: în afară de tine, medicii, avocații și oficialii afirmă în unanimitate că nimeni nu se va ocupa de alcătuirea integrală și fără întreruperi a biografiei tale medicale. „Nu există un sistem de sănătate unificat în țară”, terapeutul Serghei Nikolaev își împărtășește gândurile cu IP. Uneori, o cerere de vacanță nu a fost semnată până când persoana a fost supusă unui examen medical anual, iar acum pacientului i se oferă recomandări pentru tratament, iar el le va urma, dacă va fi înregistrat la dispensar este afacerea lui.

Prin urmare, atunci când treceți la un serviciu la o altă clinică, ar trebui să comandați independent cardul de ambulatoriu în cel precedent (sau de la asigurător) sau, dacă nu este dat, o declarație completă cu toate testele și examinările. Întrebarea „pentru ce?” nu ar trebui să urmeze în principiu. Dar dacă este totuși stabilit, nu ezitați să vă referiți la articolul 31 din Fundamentele legislației Federația Rusă privind protecția sănătății cetățenilor”, al cărui nume sună deja ca un răspuns: „Dreptul cetățenilor la informații despre starea sănătății”.

Olga Karpova

Articol oferit de jurnal

Discuţie

Ordinul nr. 255, nu 225

Care este responsabilitatea policlinicii pentru pierderea cardului de ambulatoriu?

Multumesc pentru articol! Este important să indicați articolul pe baza căruia puteți solicita un extras. În clinica „Medicul de familie” (Moscova, str. Vorontsovskaya, 19A) cer 450 de ruble pentru „eliberarea unui extras”! După ce s-a referit la 31 de articole, managerul a renunțat și a spus că „pentru o clinică, 450 de ruble nu sunt bani și, dacă este important pentru tine, îți oferim un extras gratuit”.

Comentează articolul „Istoricul cazului: fișa medicală a pacientului”

Cardul nostru a fost deja luat de la policlinica de adulți. Eu însumi l-am târât de la creșă (era necesar să scriu rețete în fiecare lună) și o lună mai târziu nu l-am găsit.

Discuţie

Doar de la biroul militar. Pentru orice eventualitate, am luat o cerere de la biroul de înmatriculare și înrolare militară, la clinică au spus că nu e nevoie. Așa au scris declarația
Mult succes pentru MSE adult!
Dacă nu este dificil, scrieți cum a mers.
Suntem într-un an, deja ne pregătim mental (

Cardul nostru a fost deja luat de la policlinica de adulți. Eu însumi l-am târât de la creșă (era necesar să scriu rețete în fiecare lună) și o lună mai târziu nu l-am găsit. S-a dovedit că biroul de înmatriculare și înmatriculare militară a solicitat-o, deși profesorul nostru social a scris o scrisoare acolo, am strâns certificate, nu ne-am prezentat la comisii, a raportat despre stat, dar totuși. Și s-a întors șase luni mai târziu!

Fiul are primul grup de viață, nu există nicio îndoială cu privire la potrivire, dar asta este ...

Ce trebuie să faceți - clinicii dumneavoastră nu dăm carduri în mână.

Situația este aceasta, mi-au pierdut cardul în clinică și în ea rezultatele ECHOCG, ECG, externarea timp de 5 ani din spitale și multe vizite la chirurg, endocrinolog, cardiolog, terapeuți ...

Discuţie

mergeți la șeful clinicii și plângeți, există o mare probabilitate ca ei să o găsească, iar dacă nu o găsesc, atunci se plânge la departament

Scrieți scrisori către departamentul de sănătate, către compania dumneavoastră de asigurări, explicând situația. Și este mai bine să începeți cu medicul șef. P-ku așteaptă o amendă pentru un card pierdut, așa că vor găsi totul foarte repede.

Și nu era nimic de prisos pe hartă. Doar această foaie lipită. Știu că un card la școală nu este necesar, dar școala și profesorul sunt buni, așa că nu vreau să creez probleme acolo pe un gol ...

Discuţie

Toata lumea mulțumesc foarte mult pentru sprijin. Pur și simplu percep totul foarte emoțional, mai ales când vine vorba de copii.Doctorul nostru nu se adâncește în formele de plasare a copiilor, recepționerul și atât. Astăzi am spus, ei bine, dacă ai un secret cumva șterge-l. Soțul a sunat că a șters deja totul și că era aproape invizibil. Și doctorul a făcut totul ca întotdeauna, fără ezitare. Așa că degeaba am bănuit-o de nocivă.

Puteți reaminti că medicului îi este interzis să dezvăluie secretul adopției unui copil. Citiți și tipăriți documentele în care este scris despre asta. Mergeți cu ele la programare. Informații suplimentare despre adopție se introduc doar la cerere. a parintilor adoptivi, daca insista si considera ca au nevoie.Este greu de intocmit, deoarece procese sunt posibile.Nimeni nu mi-a cerut vreodata sa arat acest lucru.Orice examinare si tratament poate fi refuzata, astfel de copii nu sunt incalcati in nici un fel la admiterea la scoala.Cartele de ambulatoriu ale copiilor adoptivi nu sunt in nici un fel marcate special.

O fișă de la clinică completată pentru biroul de înregistrare și înrolare militară va fi predată împotriva semnăturii, iar tu însuți îi vei transfera cardurile la biroul de înregistrare și înrolare militară central sub inventarul clinicii. nimic cu tine...

Probabil că fiecare persoană a trebuit să viziteze instituțiile medicale, unde unul dintre cele mai importante documente este fișa medicală a unui ambulatoriu. Nici medicul, nici pacientul nu se pot lipsi de el.

De ce am nevoie de card de ambulatoriu?

Soarta pacientului în cadrul unui caz penal sau civil eventual investigat poate depinde de cât de corect este completat acest document.

Este necesar un extras din cardul de ambulatoriu:
⦁ în realizarea examinărilor medico-legale;
⦁ să efectueze plăți pentru acordarea de îngrijiri medicale în baza contractelor de asigurare medicală obligatorie;
⦁ să efectueze examinări medicale și economice pentru controlul calității serviciilor medicale efectuate.

Ce este un card de pacient ambulatoriu?

Asa cum a fost aprobat in noiembrie 2011 lege federala 323, care reglementează protecția sănătății conaționalilor noștri, nu există documentația medicală.

În Enciclopedia Medicală se referă la ea un sistem de documente care au o formă stabilită, al căror scop este înregistrarea informațiilor despre măsurile de prevenire, tratament, diagnostic și igienă sanitară.

Documentația medicală poate fi contabilă, raportare și contabilitate. Fișa medicală ambulatorie aparține primei categorii. Descrie diagnosticele, starea actuală a pacientului, recomandări de tratament.

Introducerea formularului actualizat

Ordinul Ministerului Sănătății din Rusia nr. 834 din decembrie 2014 aprobat actualizat forme unificate documentaţie aflată în circulaţie în instituţiile medicale de ambulatoriu. De asemenea, se precizează cum sunt umplute.

Acesta este un pas semnificativ spre crearea unei fișe medicale electronice, întrucât introducerea unor standarde uniforme în execuția evidențelor asigură continuitatea reciprocă între instituțiile medicale.

În special, a fost elaborat formularul nr. 025 / y - „Fișa medicală a unui pacient ambulatoriu” și este descris în detaliu cum trebuie completat. În plus, a fost aprobată o mostră din cuponul pacientului cu procedura de umplere corespunzătoare.

Prin ordinul de mai sus, acestui card a primit statutul contabilității principale document medical o instituție care oferă îngrijiri medicale pentru populația adultă care utilizează condiții de ambulatoriu.

Care este diferența față de forma veche?

În noua formă contabilă, conținutul informațional este crescut semnificativ, posturile ocupate sunt precizate mai detaliat. În versiunea anterioară, medicul putea face notițe la discreția sa, acum acestea sunt unificate.

Asigurați-vă că introduceți următoarele informații:
⦁ despre consultații ale specialiștilor medicali restrânși și ale șefului de secție;
⦁ cu privire la rezultatul reuniunii CWC;
⦁ despre efectuarea de radiografii;
⦁ cu privire la diagnosticul celei de-a 10-a Calificări Internaționale a Bolilor.

Pentru fiecare specializat institutie medicala sau direcția structurală a profilului acestora în stomatologie, oncologie, dermatologie, psihologie, ortodonție, psihiatrie și narcologie, a fost elaborat propriul card de ambulatoriu. Formularul nr. 043-1 / y, de exemplu, este completat pentru pacienții ortodonți, nr. 030 / y este destinat unui card de control pentru observarea la dispensar.

Formularul nr. 030-1/y-02 se eliberează persoanelor care suferă de boli psihice și dependență de droguri. A fost aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 2002 nr. 420.

Cum se umple?

În timpul primei vizite a unei persoane la clinică, registrul completează datele de pe pagina de titlu. Dar cardul de ambulatoriu al pacientului poate fi completat doar de medici.

Dacă pacientul aparține categoriei de beneficiari federali, lângă numărul cardului este aplicat „L”. Medicul trebuie să facă o înregistrare corespunzătoare a fiecărei vizite la clinică de către pacient.

Cardul de ambulatoriu reflectă:
⦁ cum evoluează boala;
⦁ ce măsuri diagnostice și terapeutice sunt efectuate în mod constant de către medicul curant.

Înregistrarea se face cu grijă, în rusă, în secțiunea corespunzătoare, fără abrevieri. Daca este necesara corectarea a ceva, aceasta se face imediat dupa ce se comite greseala si trebuie certificata printr-o semnatura medicala.
Este permisă folosirea latină pentru a scrie numele medicamentelor.

Asistentul sanitar completează prima fișă din registru conform datelor din actele de identitate ale pacientului. Graficele locului de muncă și ale pozițiilor sunt înregistrate în funcție de pacient. Formularul conține instrucțiuni pentru completarea fiecărei secțiuni.

Principii de umplere

Când completați un card de ambulatoriu, există câteva principii de bază de care trebuie să aveți în vedere.

Ar trebui să intre ordine cronologica fi descris:
⦁ în ce stare a venit pacientul la medic;
⦁ ce proceduri de diagnostic și tratament au fost efectuate;
⦁ rezultatele tratamentului;
⦁ circumstanțe de natură fizică, socială și de altă natură care afectează pacientul în timpul modificărilor patologice ale stării sale de sănătate;
⦁ natura recomandărilor către pacient emise la finalul examinării și procesului de tratament.

Doctorul trebuie să urmeze totul aspecte legale la completarea formularului.

Cardul de ambulatoriu este format din formulare pe care se înregistrează informații pe termen lung și operaționale.

Informațiile permanente conținute pe foile adezive frontale includ:
⦁ informații copiate dintr-un act de identitate;
⦁ grupa sanguină cu factor Rh;
⦁ informații despre bolile infecțioase din trecut și reacțiile alergice;
⦁ diagnostice finale;
⦁ rezultatele examinărilor preventive;
⦁ o listă de droguri prescrise.

Informațiile operaționale sunt introduse pe inserții, unde sunt înregistrate rezultatele tratamentului inițial și vizitele secundare ale terapeutului local, medicilor cu profil îngust și consultările cu șeful secției.

Extras din cardul de ambulatoriu

Un extras este un certificat medical privind starea de sănătate în formularul 027/y, care aparține grupei a doua de documente de fișă medicală. Conține informații despre bolile anterioare din perioada tratamentului ambulatoriu.

Scopul său, precum și întreaga documentație a acestui grup, este implementarea unui schimb operațional de date privind sănătatea pacienților, care ajută la conectarea etapelor individuale ale măsurilor sanitare și preventive și terapeutice.

Un extras poate fi furnizat de către pacient angajatorului pentru a informa despre tratamentul ambulatoriu. Nu este supusă plății, ci se închiriază împreună cu concediu medical dacă acesta din urmă este emis pentru mai mult de o lună.

Acest document vă permite să scutiți de la cursuri în instituțiile de învățământ.

Extrasul conține informații despre pacient, indicând numărul poliței medicale, enumerând plângerile acestuia, simptomele bolii, rezultatele examinărilor și examinărilor medicale, precum și diagnosticul primar.

Toate informațiile trebuie să respecte pe deplin cele conținute în cardul de ambulatoriu.

Extractul poate fi folosit pentru a prescrie proceduri medicale suplimentare.